瘤子恰好长在颈动脉处，像埋藏在身体里的炸弹，瘤体破裂后果不堪设想！
手术难度极大，手术刀划过动脉犹如走钢丝，稍有不慎患者非死即瘫。
手术风险太大、辗转就医
患者邱先生，33岁，因左颈部肿块9年，无疼痛不适，但缓慢长大。生病以来，医院，诊断为颈动脉体瘤，均因手术风险太大而被婉拒。最终患医院头颈外科王朝晖主任医师求助。
CT检查惊现！患者的左侧瘤体直径超过了7cm，一个成年人的拳头大小，由于瘤体巨大，而且包绕着颈总、颈内和颈外动脉，手术难度极大，风险极大。
反复沟通、反复磋商方案的术前
经过全面的影像学评估，王朝晖主任发现邱先生的颈动脉体瘤的确非常棘手，手术难度极大。
手术难度主要归结两个方面：
首先，患者为III型颈动脉体瘤，瘤体巨大长径超过7cm，且位置较高；颈动脉体瘤包裹颈总、颈内和颈外动脉，意味着分离颈总动脉和颈内外动脉的路程长、血管破裂的风险大；
其次，颈动脉体瘤不仅包绕重要血管及神经，且周围分布大量血管，切除瘤体必然导致大量出血，手术中稍有不慎，则有可能损伤重要血管及神经，带来严重的后果。
然而如果患者不做手术，就没有其他治疗方式可选择；做了手术，却很可能下不了手术台。
王朝晖主任和患者及家属两次沟通，患者坚决要求手术治疗，王主任也不忍放弃一丝希望，下定决心迎难而上。
图1、CTA及3D可视化评估肿瘤与颈部动脉情况
险象丛生却险中求顺的术中
王朝晖主任团队经过术前讨论、精准评估，应用3D可视化技术指导拟定手术技术路线，由于肿瘤位于颈内外动脉分叉处并包绕动脉，手术中颈动脉一旦断裂将会引起致命性大出血，结扎血管会导致偏瘫甚至死亡。因此，手术成功的关键就在于将瘤体完整剥离并能保全颈总动脉及颈内动脉的连续性和完整性。
经过术前充分准备，于12月28日在麻醉中心和手术护理团队的配合下为患者进行了颈总动脉及颈内动脉外膜剥离、颈动脉体瘤切除术。
术中，麻醉师张宏伟给予低压麻醉并严密监测患者生命体征，由于肿瘤巨大，不仅包裹动脉，还包裹迷走神经、舌下神经及颈交感干，王朝晖主任医师和陈锦副主任医师仔细操作，从颈总动脉及颈内动脉外膜小心剥离，犹如杀出一条血路分离出颈动脉；既要保证分离准确无误，又要尽量缩短手术时间以减少出血量，经历4个多小时奋战，完整切除肿瘤，高难度手术的顺利完成得益于完善的术前评估和娴熟的手术技巧，患者术中出血量低于预先评估。
手术顺利完成，现患者手术次日即从ICU回到病房。
颈动脉体瘤手术是头颈外科风险和难点较大的手术，尤其是III型颈动脉体瘤手术是对医疗团队的极大挑战。
图2术中情况图
图3术中
颈动脉体瘤小知识
发生于颈动脉体的肿瘤，为化学感受器肿瘤，常因颈部发现无痛性包块就诊，当肿瘤增大可出现相应症状，少数病例出现有颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起患者出现直立性眩晕，上腹不适，一过性神志消失等。
肿瘤位于颈总动脉分叉部，肿瘤增大使颈内外动脉分离被推向两侧；根据肿瘤与动脉的关系分为：
I型：颈动脉体瘤体积较小，与颈动脉粘连极少，主要局限在颈动脉分叉内。
II型：颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉有一定的粘连，肿瘤部分包绕颈总或颈内外动脉。
III型：颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈总动脉及颈内外动脉完全包裹，是手术难度最大、风险最高的一类。
图4颈动脉体与颈总动脉关系
颈动脉体瘤，手术治疗是唯一的治疗方法，如早期发现应及时治疗；治疗越晚，肿瘤与颈总动脉分叉部粘连越厉害，肿瘤越大手术难度越大；如果处理不当可造成严重脑血管合并症，导致死亡。术前需作好血管破裂修补、移植血管及颈总动脉结扎切除的一切准备工作。
手术方案分三种：
①颈动脉体瘤剥除术：注意保证颈总动脉及颈内动脉完整性；
②颈动脉体瘤切除及血管重建术：肿瘤较大，与血管粘连严重，连同颈总动脉或部分颈内、外动脉切除，需行血管移植术；
③颈动脉体瘤切除及血管结扎术：切除肿瘤后结扎受累血管近远端，但结扎颈总动脉或颈内动脉后易发生脑缺血等严重并发症，据报道脑梗塞的发生率为23%-50%，死亡率为14%-64%。应该术前充分评估，术中临时阻断再评估。
该例患者即为III型颈动脉体瘤，严格止血及避免损伤动脉是保证手术成功的关键。因此，操作要求轻巧仔细，而且按计划有步骤进行。如果术中颈总动脉破裂出血，应进行血管破口修补；颈动脉体瘤手术的开展是对头颈外科医生技术的极大挑战。
作者：头颈外科中心一病区
审稿：李岳冰谢芳
编辑：王丹青
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