最新中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症防治指南已发布，对于肿瘤相关血栓的防治提出了新的建议。众所周知，乳腺肿瘤是全球最常见恶性肿瘤，乳腺肿瘤相关静脉血栓栓塞症(VTE)给患者和医疗资源带来巨大影响，对于这类患者的防治，我们采访了中医院肿瘤内科袁芃教授，分享了她的临床经验。
袁芃教授
中医院
主任医师，教授，博士生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国医师学会肿瘤学分会委员
中国抗癌协会理事
北京癌症防治学会理事长
国家自然科学基金评审专家
一、乳腺肿瘤相关VTE发病有何特点？
袁芃教授：乳腺癌是我国女性第一高发恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康1。乳腺肿瘤患者VTE发病风险比同龄未患恶性肿瘤女性增加了3-4倍。乳腺肿瘤相关VTE约占肿瘤相关性VTE的17%2。
乳腺肿瘤相关VTE与其它恶性肿瘤相关VTE的临床特点相似，首先，接受化疗治疗的乳腺癌患者VTE风险增加明显，其VTE年发病率为6%，是未接受化疗患者的10.8倍2。其次，与未接受外科手术治疗的患者相比，乳腺癌患者接受外科手术治疗后第1个月，VTE风险显著增加(HR:2.2；95%CI:1.4-3.4)2。此外，乳腺癌患者他莫昔芬治疗后VTE风险明显增加(OR:1.95；95%CI:1.45-2.62)3。与局部疾病患者相比，转移性乳腺癌患者的VTE风险增加了6倍4。与普通人群相比，乳腺癌患者在诊断后的第一年内处于VTE发病高峰期，其中，年龄较大、超重、VTE病史、肿瘤较大、淋巴结受累以及接受化疗等都是乳腺癌患者VTE的独立预测因素。因此，应加强对于乳腺癌患者VTE风险的重视，尤其是存在VTE预测因素的患者5。
二、乳腺肿瘤相关VTE可能会给患者带来哪些影响和危害？
袁芃教授：乳腺肿瘤患者发生VTE危害严重。乳腺肿瘤相关VTE增加乳腺肿瘤患者复发风险，研究显示，与未合并VTE的乳腺肿瘤患者相比，合并VTE的乳腺肿瘤患者肿瘤复发风险增加1.8倍(OR：1.82；95％CI：1.25–2.65；P=0.)6。此外，乳腺肿瘤相关VTE增加患者死亡风险，降低患者生存期，一项纳入例乳腺癌患者的研究发现，VTE可使乳腺肿瘤患者2年死亡风险增加2.3倍7。因此，乳腺肿瘤相关VTE患者无病生存期和总体生存期均低于无VTE乳腺肿瘤患者6。
三、对于乳腺肿瘤相关VTE防治，您科室有哪些经验和教训可供我们参考？
袁芃教授：我们对所有患者在入院时进行VTE风险的评估，在改变治疗方案，如增加内分泌治疗，或已有风险的患者进行定期评估。在临床中评估患者若存在以下情况之一，为VTE高风险，常规给予低分子肝素抗凝预防血栓治疗，此类药物价格较便宜，绝大部分患者能承受。VTE高危因素包括：年龄大于70岁，住院期间深静脉穿刺置管、化疗、血小板或-D2聚体高于正常范围、既往有静脉血栓病史、肥胖(35kg/m2)、高脂血症、糖尿病、房颤、心律失常、心脏病术后、长期卧床、肿瘤晚期、肿瘤压迫血流不畅肢体肿胀、贫血低于/L。在存在高危情况的患者，酌情给予预防性抗凝。
版中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症指南有更新，抗凝药物推荐中，增加了口服直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，推荐口服利伐沙班作为血栓一级预防，目前我院门诊和住院有部分患者使用。此外，对于存在出血倾向、低分子肝素过敏、血小板低下的患者则不推荐预防性抗凝。
四、您觉得对于乳腺肿瘤相关VTE患者，应该如何进行VTE规范管理？
袁芃教授：肿瘤患者VTE规范管理，首先要进行规范的VTE风险评估，这对肿瘤患者VTE的预防和治疗具有重要指导作用。近年来，Khorana评分等针对恶性肿瘤患者的静脉血栓风险评估模型，在预测VTE风险方面取得了肯定的效果，得到了广泛使用8。临床中，对所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑患有肿瘤并且没有此类治疗禁忌症的住院患者进行预防性抗凝治疗；此外，患有VTE高风险肿瘤的患者(Khorana评分≥3)可以考虑进行门诊VTE预防8。
而对于已经发生VTE的乳腺肿瘤患者，在诊断为VTE后，在没有抗凝禁忌症的情况下应立即进行抗凝治疗。最新发布的版中国指南8推荐与LMWH一样，利伐沙班可作为用于静脉血栓栓塞抗凝治疗的首选单药治疗方案，从急性期即可开始使用。此推荐是基于SELECT-D研究结果，该研究证实利伐沙班用于肿瘤相关血栓治疗的疗效和安全性9。NCCN、ASCO、ISTH、ITAC等国际指南也做出了相同的推荐4,10-12。此外，与低分子肝素相比，利伐沙班口服给药，一天一次，无需第二种药物桥接，临床使用简便，患者依从性更高。
参考文献：1.中国抗癌协会.中国肿瘤临床.:46(9).-.
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3.LinHF,etal.Medicine(Baltimore).Dec;97(51):e.
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5.JudithS.Brand,etal.Cancer.Feb1;(3):-.
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7.HelenK.Chew,etal.JClinOncol.Jan1;25(1):70-6.
8.中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会.中国肿瘤临床..46(13):-..
9.YoungAM,etal.JClinOncol.;36(20):-.
10.KhoranaAA,etal.JThrombHaemost.;16(9):-.
11.FargeD,etal.LancetOncol.Sep3.pii:S-(19)-5.
12.KeyNS,etal.JClinOncol.Aug5:JCO.
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