作者简介：江宇，国务院发展研究中心助理研究员
最近，在中国应当采取医疗保险模式还是免费医疗模式的讨论中，一种观点认为，我们不是没有进行过免费医疗的尝试，当年的公费医疗、劳保医疗就是免费医疗，其制度本身就有控制不住医疗费用增长的劣根，公费和劳保医疗就是失败的免费医疗，现在不可再“重蹈覆辙”。
进一步辨明医改方向
计划经济时期的医疗卫生制度有很多问题，但不能说是失败的。从年到年，中国人均预期寿命从35岁增加到68岁，婴儿死亡率从‰下降到50‰以下，两个代表居民健康水平的主要指标都遥遥领先于当时的发展中国家，消灭了主要的传染病，世界卫生组织把中国称为“发展中国家解决初级卫生保健的唯一典范”。当时的制度有各种不足，但不能算是失败的。
公费医疗和劳保医疗是“控制不住医疗费用增长的劣根”吗？不是。恰恰相反，计划经济时期，卫生总费用仅仅占GDP的3％，是今天发展中国家的一半，发达国家的1/4左右。无论怎么比，都是很低的水平。而且，当时中国财政政策从紧，坚持“既无外债又无内债”，并没有大范围出现财政赤字和医保亏空，这也证明医疗费用并未失控。
为什么能做到在较低的成本下实现健康较快改善呢？除了由于起点较低之外，至少还有这样几个因素：
首先是“预防为主”。开展环境治理、健康教育、改水改厕、季节病的预防，家家户户参加爱国卫生运动。当时对人民健康危害最大的是传染病，而大多数非传染病也可以预防，有效降低了医疗成本。
其次，在城乡建立三级医疗服务网。无论是劳保医疗、公费医疗还是农村合作医疗，都必须先在基层医疗机构就诊，需医院。这是控制医疗成本的有力手段。今天的医疗保险，在引导患者合理就医方面，这些做法仍值得学习。
第三，医疗机构不以盈利为目标，医院并没有动力推高医疗费用。而在医患双方中，医务人员是最有能力推高医疗费用的，患者的道德风险是相对容易控制的，这也确保了总费用并未出现失控。
而且，部分公费医疗的享受者开大处方、囤积药品，还有一个客观原因，那就是公费医疗并没有覆盖全民。大量公费医疗患者开大处方，是为了解决其他家庭成员的看病吃药问题。试想，如果公费医疗覆盖了全民，这种行为就会大大减少乃至消失。今天国际上实行免费医疗制度的国家，尽管也有这样那样的抱怨，但是费用失控和患者道德风险都不是主要问题。
总结这些经验，不是要回到缺医少药的时代，当时缺医少药是因为我国工业化尚未完成，而不是医疗卫生制度设计的问题。恰恰相反，当时的医疗卫生制度在资源如此短缺的情况下依然保障了亿万人民的健康，总有值得今天借鉴的地方。
其中最值得借鉴的就是，劳保医疗和合作医疗的制度设计都有利于成本控制，秘诀就在于筹资者和服务提供者的合一——谁办保险，谁就办服务。“自己花自己的钱”，这样才能真正控制成本。具体到今天，就是把医疗保险和公立医疗服务体系统筹管理，实现真正的免费医疗制度。
当年3种保障模式的区别
公费医疗是典型的“自己花别人的钱”。虽然名叫“公费医疗”，但制度设计上类似于今天的医疗保险，公费医疗经费由财政支出，设立公费医疗基金。医院看病，然后来单位报销。这是一种典型的“报销制”，患者花费越多，报销越多。医院不以盈利为目标，但是也没有足够的动力控制成本。因此，费用上涨过快的主要是公费医疗。
劳保医疗主要覆盖企业职工和家属。虽然制度设计和公费医疗类似，但是有两点重要不同。第一，劳保医疗的基金由企业列支、全国总工会管理，对企业来说，这笔钱计入成本，因此企业有控制费用的动力。第二，当时很大医院，这样企业就更有动力控制成本——医院如果开大处方挣了钱，等于增加企业的成本，最后羊毛出在羊身上，何必多此一举？因此，医院成本控制优于公费医疗，医院和办保障的是一家。
农村合作医疗，则做到了彻底的“自己花自己的钱”，因为合作医疗的筹资者和服务提供者就是同一个人——“赤脚医生”。合作医疗的经费来自公社的公益金，“赤脚医生”既管钱又负责提供服务。他们为了把有限的钱花好，就会千方百计控制成本，采取适宜技术，搞好预防保健。年12月8日，《人民日报》的一篇报道很详细地记录了一个“赤脚医生”的体会，他控制成本的办法是“……认真贯彻预防为主的方针，做到小病早治、大病早防，减少费用。还做了一些具体规定。如：每人每次生病的治疗费用超过一百元的，超过部分就由本人和生产队协商解决；慢性病急性发作的治疗费用由合作医疗经费内开支，一般治疗慢性病的药费用自理，非治疗药品和补药费用自理，对一些不影响健康的疾病（如狐臭、脂肪瘤）施行手术费用自理。由于采取了上述措施，几个月来我们公社的合作医疗基金不但没有超支，还有结余”。试想，如果当年实行的是现在这样的医疗保险制度，“赤脚医生”看的大病越多、开的药越多，收入就越高，他还有动力控制成本吗？
中国自己的这些经验，和国际医疗卫生体制的经验是一致的，那就是：只有筹资者和服务提供者由同一个主体进行管理，才能够真正控制住医疗费用的不合理增长。之所以医疗保险制度不容易控制成本，就是因为医疗保险不是“送瘟神”的制度，而是“请瘟神”的制度——医院看的病人越多，医疗费用越高，就越容易获得保险机构支付的资金。医疗体系会把更多的资源放到专科、高端和晚期治疗上，而忽视预防保健、公共卫生等初级卫生保健工作。
医疗保障首先从医保开始，从少数人逐渐覆盖多数人，这是医改的规律。但是实现医保全覆盖之后，进一步实现保障和服务的整合，也是医改的规律。当前，我国医疗保险实现全覆盖，这是伟大的历史功绩，值得充分肯定。但是，改革开放永远没有止境，不能总停留在现有的成绩上。我国医疗保险体制的分割，已经成为推高医疗费用的一个重要因素，刺激了大处方、以药养医、过度检查、过度治疗和患者的趋高倾向，这不是因为医疗保险部门工作不努力，而是医疗保险和医疗服务分割管理的必然后果。
细思量，已到了认真思考我国医疗保障到底采取什么模式的时候了。
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