一、患者信息及影像
患者：男性，37岁
主诉：外院CT发现左肺肺上叶肿物，考虑“肺癌”至我院就诊。
现病史：发热、咳嗽1周，最高体温38.5℃，无咳痰、咳血，治疗后症状缓解
既往史：体健，无肺癌家族史。
实验室检查：WBC11.4*/L，其他无阳性发现。
超声：无特殊。
CT/MRI扫描：检查设备为GEDiscoveryHDCT，患者采取仰卧位，直接增强扫描，延迟35s。范围自胸腔入口至肋膈角以下（包括双侧肾上腺）采集层厚1.25mm，常规显示层厚5mm连续，kV，mA，矩阵×，1.25mm层厚、0.8mm间隔重建。
二、病例问答挑战
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问题一解读答案：D
该病例影像表现比较复杂，病变整体位于左肺上叶，前外侧实变为主，内侧低密度区位于左前纵隔，同时可以观察到纵隔多发肿大淋巴结，再借助重建图像仔细观察，左肺上叶支气管腔内充满低密度病变，因此A可以排除，会不会是选项B呢？支气管腔内病变伴阻塞性肺不张时，支气管腔内粘液栓应该是沿支气管走行的，不可能进入到前纵隔，因此可以排除B；接下来就是判断是双原发病变还是单发病变同时累及左肺上叶和前纵隔，仔细观察，前纵隔内低密度区与支气管腔内病变有延续，因此D项为最佳答案。
问题2：进一步诊断和鉴别诊断，以下哪项信息最有价值（单选）
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A.薄层横断面图像
B.宽窗图像
C.低密度区的CT值
D.支气管镜
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问题二解读答案：暂不公布
请先看一下这些补充信息，然后再做一次选择。
问题3：进一步诊断和鉴别诊断，以下哪项信息最有价值（单选,同前）：浏览过这些信息后，您认为以下哪项信息最有价值（单选）
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A.薄层横断面图像
B.宽窗图像
C.低密度区的CT值
D.支气管镜
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问题三解读答案：C
通过浏览这些补充信息后，您的选择有变化吗？实际上，这些补充信息都是很有价值的，都是我们在诊断工作中需要观察和掌握的。CT薄层图像和宽窗图像可以帮助我们进一步观察病变内部的结构、与周围关系，这在肿瘤性病变的诊断和鉴别诊断中是非常重要的。在常规图像中，仔细观察应该注意到病变内低密度区的CT值是偏低的（低于普通的液体密度），因此需要补充测量CT值，结果CT值为-45Hu，提示为明确的脂肪成分。支气管镜则进一步为我们提供了左肺上叶支气管腔内病变的镜下所见。综上所述，C项为最有提示性诊断价值的信息。
问题4：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
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A.左肺上叶感染性病变，脓肿形成，累及前纵隔；纵膈淋巴结肿大（炎性）
B.左肺上叶/前纵隔畸胎瘤，伴左肺上叶阻塞性改变，前纵隔畸胎瘤；纵膈淋巴结肿大（炎性）
C.左肺上叶支气管腔内良性肿瘤伴阻塞性改变，前纵隔畸胎瘤；纵膈淋巴结肿大（炎性）
D.左肺上叶癌伴阻塞性改变；纵膈淋巴结肿大（转移）
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问题四解读答案：B
手术所见：病变位于左肺上叶、前纵隔，侵犯心包脂肪；左肺上叶大部分实变、不张。肿瘤已将膈神经包绕其中，无法分离。完整切除左肺上叶及纵隔部分组织。
病理所见：该肺叶大小17cm×13cm×7cm，肺脏层胸膜光滑；沿支气管剖开肺，肺实质内可见扩张囊腔，囊腔直径4cm，囊腔内壁可见一息肉样突起，息肉大小4.5cm×1.0cm×0.6cm，有一蒂与囊壁相连，该息肉沿扩张管腔延伸，囊壁内含灰白豆渣样物，伴有少许毛发。肺门可见部分脂肪，内触及肿大淋巴结，直径1.8cm-2cm。周围肺灰黄实变，肺内见肿大淋巴结，直径2.5cm。
病理诊断：肺/纵隔囊性成熟性畸胎瘤，可见少许胰腺组织。淋巴结反应性增生。
三、诊断分析思路
1全面分析影像征象，发现有特征性病变影像诊断过程通常是先从征象入手而不是某一具体疾病入手，必须以全面分析影像征象为前提，然后抓住最有特征性的征象。该病例CT表现比较复杂，病变整体位于左肺上叶，前外侧实变为主，内侧低密度区位于左前纵隔，左肺上叶支气管腔内亦充满低密度病变，同时可以观察到纵隔多发肿大淋巴结，哪个对于本例是最有诊断价值的特征性征象？丰富的诊断经验加上一双慧眼，仔细观察应该注意到病变内低密度区的CT值是偏低的（低于普通的液体密度），因此需要补充测量CT值，结果CT值为-45Hu，提示为明确的脂肪成分，这就是本例最有特征性的征象。
2顺藤摸瓜，进一步定位和定性本例另一个特别的征象是左肺上叶支气管腔病变是不是另一原发病变呢？仔细分析，前纵隔内低密度区与支气管腔内病变有延续，因此还是考虑以“一元论”解释所有征象。年轻患者，同时位于肺和纵隔的含脂肪成分的混杂密度肿物，首先考虑的就应该是畸胎瘤，含有胰腺组织的畸胎瘤可以分泌消化酶，造成肿瘤的破溃，累及周围组织，这就很好解释了各个征象之间的联系。
四、诊断与鉴别诊断
1肺脓肿本病例年轻男性，发热病史，外周血WBC升高，影像表现多样化，特别是病变内边界清楚的低密度区，如果没有注意到其内为脂肪成分，容易首先想到肺脓肿的诊断，关键的鉴别点还是特征性征象的发现——即脂肪成分，脓肿内的低密度区富含黏稠脓液（图23），因此CT值不可能低至与脂肪相当。
2中央型肺癌伴阻塞性改变本病另一主要征象是左肺上叶支气管腔内病变，是不是有肺癌的可能性呢？仔细分析，支气管腔内病变突入主支气管腔内，无截断征象，且与前纵隔内低密度区有延续，远端体积更大，这与常见的阻塞性改变形成的黏液栓是不一致的（图24）。结合年轻男性，发热病史，外周血WBC升高等，这些临床表现都与肺癌不符。
病例提供：中国医学科学院北医院 王建卫医师
专家点评
点评专家：
中国医学科学院北医院 吴宁教授
１.抓住CT影像诊断中的特征表现—脂肪。胸部疾病中的畸胎瘤、肺错构瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤都可能含有不同量的成熟脂肪组织，如果能检出这些脂肪成分，对这类含有脂肪组织病变的定性诊断无疑会起到决定性作用，更有助于鉴别诊断，特别是排除常见恶性肿瘤如肺癌、胸腺恶性肿瘤和淋巴瘤等。可以说，脂肪成分的确定是我们影像诊断中的“宝贝”。
２.该例病变虽然主体位于肺部，但以发病率来考虑，则以纵隔畸胎瘤累及肺组织多见，尤其但该肿瘤含有胰腺组织时，其侵蚀性可以很强。单本例从临床到病理，最终均未给出明确的定位诊断。
３.肺的畸胎瘤为胚胎组织迷走在肺组织内而发生，极为罕见，以左上肺多见，可以伴发肺脓肿，此点需与低密度的脂肪鉴别，CT值测量凸显出重要性。
参考文献
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