放射性龋齿是头颈部肿瘤，尤其是鼻咽癌，鼻窦癌，口腔癌，口咽癌放射治疗后常见的严重并发症。由于多种原因，头颈部肿瘤的患者放疗后口腔自洁功能降低，口腔菌落改变，使发生放射性龋齿的风险明显增加。轻者可以引起患者进食时牙齿疼痛，重者成为残冠或残根，或者牙齿全部脱落，影响患者放疗后的咀嚼功能和饮食质量，甚至出现严重的不可逆的感染。所以，预防和治疗放射性龋齿是头颈部肿瘤放疗工作中非常重要的一部分。
首先了解一下放射性龋齿的发病机理：（1）牙齿受到一定剂量的放射线照射后，会出现脱矿现象，使牙齿的抗酸能力下降，增加龋齿发生的可能性。脱矿常发生在牙颈部，有时出现整个牙冠从牙颈处断掉。（2）放射线损害了唾液腺的功能，使唾液分泌减少缓冲能力下降、唾液pH值下降（正常值为6.6~7.1，放疗后将下降至6.0~6.5，甚至更低），对菌群的抵抗力降低，导致口腔菌群滋生，主要为链球菌和乳酸菌。
除了以上两点还有其他影响因素，如病人的口腔卫生习惯、原有的牙周条件、牙齿状况，饮食习惯和身体的一般状况等。
放射性龋齿一旦发生，进展迅速猖獗，治疗起来非常困难，应该以预防为主。那么，为了最大程度预防放射性龋齿，我们在放疗前，放疗中和放疗后要尽量做好如下的工作。
1.放疗前
在放射治疗前要尽可能地治好各种牙周疾病，治疗龋坏牙齿，尽早拔除残根、残冠，拔掉无法修补龋齿，尽量避免在放疗中和放疗后因牙齿发炎而发生感染，避免在放疗后拔牙，引发放射性骨髓炎及颌骨坏死。烂牙在口腔内如发生炎症，还会牵连其他牙齿。放疗前拔牙，等于是祛除了感染源，一般拔牙后7～10天创口愈合，可以开始放疗。另外呢，由于金属对于射线具有散射作用，会干扰照射野内的放射剂量分布，还会在CT图像上形成伪影，降低CT成像质量，不利于放疗靶区的界定。所以在放疗前，还要尽量去除金属牙。
2.放疗期间
前面我们讲过放疗后唾液腺损伤，唾液分泌量减少，口腔干燥,易滋生细菌,不仅使口腔黏膜受到损害，也使牙齿出现不同程度的脱矿。放疗开始后，我们就需要做好下面这些功课：
（1）漱口，饭前饭后应该漱口
（2）清洁牙齿，无论手动的还是电动的牙刷都可以，一定要选择刷头小，刷毛软的，每次进食后都要把牙齿刷干净，包括牙齿的咬合面，舌面，唇面，牙缝，尤其是磨牙的后方（我们俗称大牙）不容易被刷到，要格外注意，总之，不要错过任何一个角落。
（3）鼓腮，闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，鼓腮同时可以双手轻轻按摩腮部或轻轻拍打颊部。这个动作可以预防颞颌关节（我们俗称“挂钩”）及其周围肌肉发生纤维化而引起张口困难。
（4）叩齿，上下牙齿轻轻叩打，或者咬牙，每天进行2-3次，每次几十下到一百下。
（5）舌的运动，用舌尖舔牙周，每次3~5圈，每天数次，可以锻炼舌肌、咀嚼肌，预防放疗后的纤维化，保持舌体的灵活性，保证日后发音，进食功能尽量不受影响或者少受影响。
（6）张口运动，张口至最大限度，维持1~2秒钟后闭合嘴唇，然后重复上述动作，每天分数次练习，每次20下左右，每天的总数-下。患者在放疗后，颞颌关节会出现不同程度的功能障碍，感觉到张口困难，如果不坚持功能训练，会逐渐张不开嘴，导致无法正常进食，有些患者甚至连面条都吸不进去，只能从齿缝间灌进一些流食。还严重影响发音，口腔的清洁也无法进行。所以，在放疗开始，我们就要求患者进行张口练习，并且永远坚持。这是很有效的运动，只要每天坚持，就不会出现因为颞颌关节纤维化引起的张口困难。
3.放疗后
结束放疗后，勤漱口、清洁牙齿、鼓腮、叩齿、舌的运动和张口运动这些功课都需要继续，不能间断。
对于放疗后已经发生龋齿的，则以龋洞修复为主，但是放射性龋齿的充填治疗是一个很棘手的临床问题，往往是一个龋洞还没充填完，就有新的龋洞形成。有些龋损面积大，累及范围广的，充填体非常容易脱落。另外，放疗后一部分患者张口受限，也给操作带来很多困难。
头颈部肿瘤的患者放疗后往往会被医生告知，放疗后尽量不要拔牙、尽量晚拔牙。为什么呢？因为放疗后的高剂量（60Gy）照射会损伤骨组织和血管，降低组织的自我修复能力，影响创口愈合。在放疗区域，一些小的创伤或感染，如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能发生创口延迟愈合，最终发展成颌骨放射性骨坏死（英文名称叫做osteoradionecrosisofjaws，简写作ORNJ，以下我们就把颌骨放射性骨坏死简称作ORNJ）。
那么，在进行了各种预防和治疗，放疗后仍然出现了必须拔除的牙齿，我们怎么做呢？
拔牙：首先需要评价一下拔牙后发生放射性颌骨坏死的风险有多大，主要和照射剂量、照射范围和放疗后时间间隔有关。
（1）照射剂量，并不是所有接受放疗的患者在拔牙后都会发生ORNJ。当患者接受的剂量低于60Gy时，放射性颌骨坏死的风险是很低的甚至不发生，当照射剂量高于60Gy时，放射性颌骨坏死发生率会大幅提升。所以，对于放射剂量高于60Gy的患者，放疗后一定要定期检查口腔，防治牙周和牙体疾病。一旦照射区的患牙需要拔除，只能尽量延迟拔牙时间。
（2）照射范围，统计发现拔除照射区域内的患牙，ORNJ的发生率为3%，而照射区域以外的患牙几乎不会诱发ORNJ。
（3）时间间隔，目前认为放疗患者的拔牙时间应尽可能推延，离放疗后时间越长，ORNJ的发生率越低，特别是放疗后5年内应尽量避免拔牙。当然，即使在5年内，对于是否能够拔牙，也要综合考虑拔牙的利弊，如果患牙松动，容易拔除就可以及时拔除。
如果不得不在放疗后拔牙，一定要选择在处理颌骨放射性骨坏死方面具有丰富经验的口腔外科医师并让他充分了解你曾经放疗的病史，让他在拔牙时能做好充分的预防措施，比如麻药的选择，尽量减少创伤，限制单次拔牙数量，抗生素的选择等。
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