男/56岁，腰痛5月，进行加重，我院以腰2恶性肿瘤收治。男十项肿瘤指标，细胞角蛋白19片段（CA21-1）高5.3ng/ml(正常小于5ng/ml），PSA等其他指标正常；肝功能显示，球蛋白31.7g/L（15.0-30.0），碱性磷酸酶U/L（30-）；血清蛋白电泳γ球蛋白22.5%（常态12.00-20.00）。胸部CT示，两肺散在纤维化病灶。
T2WI和T1WI图像，腰2椎体混杂低信号（图1-2），提示病灶内硬化增生较明显。病灶内和椎旁形成明显软组织肿块（图3-5）。病灶累及椎管膜外间隙，硬膜囊和马尾神经受压（图1和图5）。主动脉和下腔静脉向前推移，动脉部分陷入肿瘤内（图5）。
图1
图2
图3
图4
图5
根据上述表现，影像考虑恶性肿瘤，淋巴瘤可能。
淋巴瘤累及椎管内，膜外间隙分布，环绕硬膜囊生长。该患者椎旁肿块显著，主动脉陷入肿瘤，与腰大肌边界不清，提示浸润生长。淋巴瘤引起骨质改变，以不同程度破坏为主，该患者以硬化增生为主，比较少见。
鉴于患者疼痛明显，急需尽早开展治疗；静卧穿刺不易，应该选择最快最有效的方法，完成活检。椎旁软组织成分活检首选，椎体骨骼穿刺难度较软组织大，费时耗力，对这个患者不适合。椎旁软组织穿刺困难在于，CT下病灶与腰大肌分解不清，难以直接观察病灶，引导穿刺；椎旁腰动脉较粗大，肿瘤发生后，动脉常更加增粗，容易损伤；比经椎弓途径更易损伤神经。
术前测量右侧椎旁软组织厚度10mm以上，因此在椎旁穿刺区域在椎体旁5mm范围内，活检成功几率高。为了避免神经根损伤，引导鞘选择较细的16G，针尖必须超过椎间孔前界。前方要留足够的距离，以便活检枪有效取样（图6）。由于时间紧迫，腰椎增强CT来不及完成，只能在穿刺扫描过程中观察判断。
图6
穿刺开始，由于病痛，患者俯卧位都难以坚持（穿刺扫描时，患者肿瘤痛难忍，扫描图像轻度运动伪影，图7）。定位扫描显示，腰2椎体完全硬化，椎旁肿瘤软组织成分与腰大肌分界不清，与事先估计的一样。由于事先准备充分，针鞘二次引导到预定部位，针尖离开椎体有缘5mm，前方留足取材范围（图7），活检枪快速取得有效组织（图8），次日常规病理报告淋巴瘤（图9）。免疫组化和分型的需要一周，患者进入淋巴瘤治疗前准备期。
图7
图8
图9
穿刺后补充做的腰椎增强CT扫描，腰大肌内显示穿刺带入的气体（图10弯细箭）。腰3椎体和附件明显硬化增生（图10-11空箭），椎旁肿块。腰动脉（图12细箭）位于本次穿刺路径内侧。即使腰动脉刺破出血，由于腰大肌收缩，通常可自行止血，不足为虑的。
图10
图11
图12
骨原发淋巴瘤，同侧指骨先发，6个月内局限骨的淋巴瘤。其中骨质改变大致分三型，即溶骨破坏型（lytic-destructivepattern），成骨硬化型（blastic-sclerosingpattern）和病变隐匿或“几乎正常骨”型（subtleornear-normalfindings）。溶骨破坏约占70%以上，成骨硬化少见，有统计显示主要见于部分骨Hodgkin病。有时硬化与溶骨形成混合型，如果硬化区被溶骨区包绕，类似死骨。几乎正常骨的改变，病灶通常在磁共振和ECT下显示较清晰。感兴趣的读者可以进一步参阅所列参考文献。
参考文献
KirshnanAetal.Primarybonelymphoma:radilographic-MRimagingcorrelation.Radiographics;26:-87
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