编者按
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重威胁着女性的身心健康。随着乳腺癌诊断和治疗上不断进展，病理与临床的密切合作对于乳腺癌的诊治越来越重要。“中国乳腺癌精准诊疗云峰会”邀请国内乳腺病理大咖就近年来三阴性乳腺癌的病理诊断进展、乳腺癌免疫治疗中的生物标记物检测、乳腺癌HER2检测的变化对临床治疗的影响、新辅助治疗手术标本的评估，以及如何促进病理科与乳腺外科更好地进行合作等方面作了相关报告，同时邀请了临床医生和病理医生一起来讨论乳腺癌诊治中相关问题。
从乳腺外科角度浅谈与病理科的合作乳腺癌的全程管理是从预防、诊断到医生对患者制定长期系统的个体管理计划，包括手术选择、术前术后系统治疗、患者随访、依从性管理等。乳腺癌全程管理是建立在乳腺癌规范化诊疗的基础上，强调多学科共同协作，并且贯穿从疾病诊断到康复全过程。在乳腺癌全程管理中，病理科在乳腺癌的诊断、治疗以及预后评估中发挥重要作用，乳腺外科应密切与病理科合作，才能对乳腺癌病人更好地进行管理。本次会议针对乳腺外科与病理的合作展开以下几方面的讨论：
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乳腺癌的诊断离不开乳腺外科和病理科密切合作
虽然近年来各种影像学技术的提高，乳腺癌临床诊断的准确性大大提高，但明确诊断离不开病理科。病理科根据临床送检的乳腺肿块穿刺活检标本或手术标本进行病理学检查，确定乳腺肿块的良恶性。对于恶性病变，还需要明确乳腺癌的组织学类型、病理分级、有无脉管侵犯等，这些病理学指标对于临床后续的治疗至关重要。不同类型乳腺癌具有不同的预后和治疗措施，如小叶癌由于双侧乳腺发生的可能性较大，需要同时检测对侧乳腺；浸润性微乳头癌是一种具有高度侵袭性的乳腺癌，具有很高的淋巴结转移率，常需要进行同侧腋窝淋巴结清扫等。同时临床送检标本质量也明显影响病理学检查，比如显著挤压变形或烧灼的组织由于无法辨认组织形态学而难以做出明确诊断，这就要求乳腺外科医生穿刺或肿块切除时尽量避免挤压组织，也不要烧灼病变区域。
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乳腺癌的治疗离不开乳腺外科和病理科合作
乳腺癌明确诊断后，临床医生需要根据肿块大小、病理学类型、患者身体情况等采取合适的治疗方法，其中内分泌治疗和靶向治疗在乳腺癌的治疗中具有重要的作用。病理医生需要对乳腺癌进行ER、PR、HER2和Ki67等检测，明确肿瘤的激素受体状态和HER2表达情况，确定乳腺癌的不同分子分型。对于HER2表达为2+时，应及时进行HER2ISH检测，ISH检测最常采用FISH检测。乳腺外科医生根据这些基因表达及其分子分型进行相关的治疗。然而，免疫组化或ISH检测结果受到送检标本质量的影响，标本离体到放置固定液的时间明显影响免疫组化结果，时间越长，越有可能出现假阴性结果。要求乳腺外科医生在标本离体后应尽快将标本放入固定液中，最长时间不应超过1h。固定液种类也影响免疫组化结果，推荐采用10%中性福尔马林溶液固定，固定液与组织标本的比例应为10:1，且必须浸没组织标本。对于手术切除的标本，建议对标本进行书页式每隔2-3cm切开，以便组织充分固定，避免组织固定不良而影响免疫组化和分子检测结果。
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新辅助治疗和保乳标本需要乳腺外科和病理科合作
新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，乳腺癌新辅助治疗的主要目的是将不可手术的乳腺癌降期为可手术乳腺癌；将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；获得体内药物敏感性的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后。病理科医生应对新辅助治疗后乳腺手术切除标本进行全面评估，准确描述瘤床中肿瘤治疗后的情况、间质反应性的改变，并给出明确的新辅助治疗反应分级如MP分级、RCB分级等。对于腋窝淋巴结也同样进行具体说明，这样可使临床医生为下一步治疗方案选择具有极大的指导意义，同时也对患者的预后进行评估。但新辅助治疗后手术切除标本瘤床的识别对于病理科医生有时非常困难，这就要求乳腺外科医生在手术前对瘤床进行标识，以便病理医生在取材时可以明确肿瘤床位置。瘤床标记有金属夹、缝线和表面皮肤纹身标记，但推荐采用金属夹标记可以直接确定原来肿瘤位置。保乳手术标本手术切缘的评估对临床手术方案的选择至关重要，病理医生应明确手术切缘是否有癌或导管内癌的累及等，但保乳标本手术切缘如果存在较多脂肪组织或标记不清会影响病理医生的评估，需要乳腺外科医生尽可能去除脂肪组织，并牢固标记各个切缘。
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乳腺癌患者预后评估需要乳腺外科和病理科合作
乳腺癌组织学类型较多，不同组织学类型的乳腺癌患者预后不一样。乳腺癌的分子分型不仅具有临床治疗价值，而且也有预后评估价值。近年来肿瘤浸润性淋巴细胞对乳腺癌的预后及治疗日益受到重视。病理科需要准确报告这些病理学参数，以便乳腺外科医生可以全面评估患者的预后。多基因检测如OncotypeDX,MammaPrint、EndoPredict、Prosigna及BreastCancerIndex等在乳腺癌预后判读和治疗方面也具有重要的参考价值，这些多基因检测需要病理医生进行病理学评估，选取合适的组织，避免坏死和出血区域。05
科研合作需要乳腺外科与病理科合作
乳腺外科的临床基础研究也离不开病理科的支持。要进行好的临床和基础研究，必须要有临床样本，乳腺外科与病理科合作进行临床样本库的建立对于科学研究具有重要意义。病理科选取肿瘤样本和正常组织样本，必须在镜下明确有无肿瘤成分，这样才能保证临床样本的准确性。进行相关的基因研究时，病理科医生可以通过宏切割或微切割方法将肿瘤组织取出富集，这样能够保证研究结果的可靠。不同肿瘤或者肿瘤发生的不同阶段生物样本库如组织、血液等样本库的建立可以实现科室合作互赢，这也对提升学科地位也具有重要价值。
总之，乳腺癌的全程管理涉及到多个学科的协作。乳腺外科和病理科密切合作在乳腺癌全程管理中发挥重要的角色，尤其在乳腺癌的诊断、治疗和预后评估中具有重要作用。另外，乳腺外科和病理科加强科研合作，共同建立生物样本库，对于科室的科研发展具有重要的意义。因此，乳腺外科和病理科必须紧密合作，共同参与乳腺癌的全程管理，更好地为患者服务。
再次感谢哈尔滨医院的张建国教授、中南大学湘雅二院的陈干农教授以及各位参与讨论的嘉宾。
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