不凡国医学社第04期
不凡国医，卓尔不凡
I编者按：而今方药泛滥，鱼龙混在，难免有鱼目混珠之事。为方便中医从业者学习，方便中医爱好者、患者辨别方药，本学社特拮取一系列经典名方，辅以大家名医之心悟，稍加点评。希望诸君能加以学习，举一反三，予以应用，给于反馈，不负我们一番苦心。
I导读：温胆汤是临床难得的良方，适用面广，若运用得当，会起到意想不到的效果。（不凡国医张寿昌)
（其一）温胆汤化裁治疗脂肪瘤作者/朱进忠
瘤虽有骨、脂、肉、脓、血的不同，但成因都离不开气滞。陈无择说：“瘤则随气凝结”，所以瘤的治疗必须理气。又因正气盛衰的不同，邪气性质的差异。
陈实功说：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉消薄，土气不行，逆于肉里而为肿，曰肉瘤；肺主气，劳伤元气，腠理不密，外寒搏而为肿，曰气瘤。”
“肉瘤者，软若绵，硬似馒，皮色不变，不紧不宽，终年只以覆肝，然治当理脾宽中，疏通戊土，开郁行痰，调理饮食，加味归脾丸是也。气瘤者，软而不坚，皮色如故，或消或长，无热无寒，治当清肺气，调经脉，理劳伤，和营卫，通气散坚丸（陈皮、半夏、茯苓、甘草、石菖蒲、枳实、人参、胆南星、天花粉、桔梗、川芎、海藻、当归、贝母、香附、黄芩各等分）是也。”
脂肪瘤柔软而皮色不变，故以开郁行痰，调理饮食治疗有效。例如：刘×，男，54岁，四肢、腰腹发现肿瘤七八年。某院病理学检查结果为脂肪瘤。近半年多来更加增多。因患者拒绝手术，邀余治疗。察其四肢、腰、腹部有肿瘤30多个，不红不痛，大者如核桃，小者如杏核，按之柔软，并见胃脘痞满，泛酸等证，舌苔薄白，脉沉细弦。脉证合参，诊为气滞痰郁，凝结成瘤。
乃拟理气化痰软坚散结。温胆汤加味：竹茹15克，枳壳12克，半夏10克，茯苓10克，乌蛇9克，全虫6克，白芥子3克，白蒺藜6克，牛膝9克，黄药子6克，陈皮12克。
连进12剂肿瘤竟消失70%，胃脘痞满好转，又进60剂肿瘤全部消失而愈。
又如王××，男，成。四肢、腰、腹部发现肿瘤3个多月，大者如蜜桃，小者如杏，不红不痛。某院诊为脂肪瘤。因不愿手术，邀余治疗。诊时除40多个肿瘤外，别无所苦，舌苔白，脉弦滑。综合症脉，诊为痰气郁结，凝结成瘤。
乃拟化痰散结之温胆汤加减：夏枯草30克，赤芍9克，橘叶9克，青皮9克，白蒺藜9克，竹茹12克，枳壳9克，半夏9克，橘红9克，黄药子12克，全虫4.5克，乌蛇6克，茯苓9克，白芥子1.5克，连翘4.5克。连服20剂肿瘤开始缩小，35剂后突然大部消失，仅在右膝内侧残存一核桃大和一杏仁大的肿瘤，加白芥子3克、连翘6克、全虫6克。继服30剂肿瘤全部消失。
（其二）黄连温胆汤妙用
作者／蒋健
温胆汤出自《三因极一病证方论》，由《备急千金要方》温胆汤变化而成，原方较本方少茯苓、大枣，而生姜则重用四两，治“大病后虚烦不得眠”。后世减生姜用量而治痰热，方名仍称温胆，但功用实为清胆。黄连温胆汤出自《六因条辨》，乃温胆汤去大枣、加黄连而成，进一步加强了清胆的作用，理气化痰，清胆和胃，主治胆胃不和，痰热内扰证。
由于黄连温胆汤是以二陈汤为基础加减而成，故首先能够治疗消化系统疾病之痰湿（热）中阻证。
胃痞案
藩女，47岁，年4月25日就诊。中脘痞闷伴恶心，食后尤甚，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦细。证属湿热内阻；治以清热化湿，和胃消痞；黄连温胆汤加味：黄连3克，姜竹茹6克，姜半夏12克，陈皮12克，茯苓12克，枳实12克，青皮12克，枳壳12克，厚朴12克，莪术12克，佛手10克，木蝴蝶5克，苏梗12克，全瓜蒌15克，14剂。5月12日二诊：药后诸症均除。
恶心案
蒋女，74岁，年5月23日就诊。恶心，反酸，胸骨后痞胀难受不适，胃脘上胸骨下处按则嗳气且有声，平素易受惊吓，夜寐欠佳，头晕，两下肢麻木30余年，左下肢肌肉萎缩，右上肢疼痛，其近肩处麻木，口腔右颊内溃疡疼痛，纳呆，舌红，苔黄腻，脉细弦。患有抑郁症，浅表性胃炎伴重度糜烂，腰突症。症状虽多，总以痰热内扰为主线；治以清热化痰为主；黄连温胆汤合平胃散、半夏白术天麻汤和旋覆代赭汤加减。
组方：姜半夏15克，陈皮12克，茯苓15克，甘草3克，竹茹10克，枳实10克，川连3克，厚朴12克，苍术12克，白术12克，天麻12克，旋覆花10克，代赭石30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，石菖蒲12克，煅瓦楞子15克，丹参15克，蒲公英15克，7剂。
5月30日二诊：患者初诊时本不愿服中药而欲服西药，经劝告先试服中药7剂。今满脸笑容而至，诉诸症均有好转：恶心、反酸止，易受惊吓好转，睡眠改善，上肢麻木减轻三分之一，能知痒感，口腔溃疡痊愈，胃纳大增。继服原方7剂。
上例虽以恶心为主诉，但从纳呆、胸痞、平素易受惊吓、夜寐欠佳、头晕以及肢体疼痛麻木、苔黄腻等一系列看似互不相关的众多临床表现，可抓住痰热内扰的主线。尤其是胸骨后痞胀难受，按则有嗳气声、不按则无，此乃怪症，提示有胃神经官能症或郁证的可能性。正宜用黄连温胆汤清胆伍以平胃散、半夏白术天麻汤、旋覆代赭汤复方清胆和胃，降逆化痰。药后诸症均除，并且上肢麻木有所减轻，这是经络蕴痰有所减少的缘故。使患者喜出望外。
从以上恶心案已可初见端倪：即黄连温胆汤亦擅长治疗神经系统疾病之痰热互结证，下案更能说明问题。
不寐案
朱女，57岁，年11月2日就诊。睡眠欠佳数十年，入睡困难，易醒，醒后再难入睡，下肢酸楚，舌质暗红，舌下络脉瘀曲，苔薄黄腻，脉细弦。曾经求治多家中医无果。翻阅前医用药，仅从胆胃不和论治。故拟清热化痰和胃，养心安神，以黄连温胆汤、半夏秫米汤合甘麦大枣汤加味。
组方：黄连6克，枳实9克，竹茹6克，茯苓15克，陈皮10克，半夏12克，北秫米10克，淮小麦30克，大枣15克，甘草6克，酸枣仁27克，夜交藤30克，合欢皮15克，石菖蒲12克，远志6克，丹参15克，怀牛膝30克，7剂。11月16日二诊：服药2-3剂即睡眠转佳，易入睡而不易醒。
本案辨治要点一是苔黄而腻，二是久病从痰从瘀论治的古训，以痰瘀内扰论处，用黄连温胆汤清胆为主。胆为中正之官，性喜宁静而恶烦扰，受扰则影响睡眠。但与肝胃也有密切关系，胃不和易生痰，肝气郁久化热，均扰胆腑。所以作以上复方治疗。黄连温胆汤主要功用在于清热化痰，故还善治痰证。
眩晕案
朱女，55岁，年12月30日就诊。头晕月余，严重时站立不稳，无视物旋转感，伴胸闷，恶心，嗳气，反酸，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。证属痰浊眩晕，治宜清胆和胃，化痰祛风；以温胆汤加味。
组方：半夏12克，陈皮10克，茯苓12克，甘草10克，竹茹10克，枳实10克，羌活12克，独活12克，菊花10克，牛蒡子12克，旋覆花10克，生牡蛎30克，泽泻30克，7剂。
1月6日二诊：头晕、恶心减而未尽，黄连温胆汤合半夏白术天麻汤加味。
组方：半夏12克，陈皮12克，青皮12克，茯苓12克，甘草6克，竹茹10克，枳实10克，黄连6克，天麻10克，白术12克，胆南星12克，全蝎粉1克（吞服），蜈蚣2条，川芎12克，潼蒺藜12克，白蒺藜12克，白芍30克，川贝6克，象贝6克，旋覆花10克，7剂。
1月13日三诊：头晕几除，偶有恶心，再予14剂。后随访诸症均除。
朱丹溪谓“无痰不能作眩”，患者头晕兼见胸闷、恶心、泛酸等症，显由痰浊所致。初诊温胆汤加味，清热化痰熄风之力不足；二诊时改用黄连温胆汤合半夏白术天麻汤清胆和胃，并伍以化痰为主的药物，眩晕终除。
综上所述，黄连温胆汤证临床表现多样，主要包括消化系统和神经系统痰热蕴结的病证，辨证当以舌苔黄腻、脉弦滑、脘痞胸闷、恶心、眩晕以及神经衰弱等症为要点。
I版权声明：
本文原著朱进忠、蒋健，整理编辑者房风暴烈酒，点评者张寿昌。
版权归朱进忠、蒋健及相关人员所有，如有侵权，请及时与我们联系协商。
致力于向中医爱好者与大众传播中医，向中医从业者传授经典良方、实现良性交流。我们愿承担起中医复兴的重任，与你一起，见证中医辉煌的明天。
