麦静愔,陈建杰.陈建杰教授分期论治非酒精性脂肪性肝病的经验报道[J].中国中西医结合杂志,,39(10):-
陈建杰系主任医师、教授，上海市名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，临证经验颇丰，擅长运用中医中药治疗慢性肝病。笔者有幸师从陈建杰教授，随诊左右，获益匪浅，现将陈建杰教授分期论治非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的临床经验初步总结如下。
1NAFLD
是指除酒精和其他明确的损肝因素外所致的，以漫性肝细胞大泡性脂肪病变为主要特征的临床病理综合征。疾病谱主要包括：非酒精性单纯性脂肪肝（SNAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和非酒精性脂肪性肝硬化（NAC）3种类型。作为一种慢性肝脏疾病，NAFLD已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。治疗方面，西医目前尚缺乏治疗NAFLD的特效药物，治疗方式主要包括病因治疗、饮食控制、运动疗法、药物治疗（包括调脂药、抗氧化剂、细胞保护剂、糖脂代谢调节剂等）。各种治疗NAFLD的药物疗效并不肯定，且部分药物本身存在一定的肝毒性。而中医药则可以发挥很好的预防和治疗作用，具有保肝、降酶、降血脂等作用，有明显的优势和独特的疗效。
中医古籍中并无NAFLD记载，根据其症状表现及体征可归属于“胁痛”、“痞满”、“痰浊”、“积聚”、“肥气”、“癥瘕”等范畴。因为此病以病程较长、缠绵日久为主要特点，故其病因病机较为复杂。在其病理演变过程中各种病因相互影响、互为因果，通常由情志内伤、过逸少劳、饮食不节、长期嗜酒、药毒疫毒伤肝或素体禀赋等原因引起，并与肝、脾、肾三脏密切相关。陈建杰教授认为在整个脂肪肝发病过程中，脾虚是基本病机，且肝郁脾虚、痰浊内蕴贯穿始终，最终致痰湿血瘀互结于肝而发病。
2治则治法
陈建杰教授根据其发展规律，可将NAFLD按轻度、中度、重度，对应早、中、晚期进行辨证论治，提出早期予以疏肝解郁、调畅气机为主，中期予以清肝化湿，晚期当重视活血化瘀，理脾化湿，同时注重兼证加减，根据其病情发展之轻重缓急辨证论治。
2.1轻度患者重在疏肝解郁，调畅气机
轻度NAFLD患者病理表现脂肪在肝内堆积相对较少约为11%～33%，为不伴有肝脏炎症的单纯性脂肪肝。陈建杰教授认为轻度NAFLD患者临床症状多不明显，故常被人们忽视，一般因体检发现肝脏脂肪浸润而就诊，属于发病早期。此期患者临床多伴有血脂异常。患者可有情绪易低落、乏力懒动、胁肋不适等表现，其主要病机可概括为肝失疏泄，肝气郁滞。陈建杰教授提出，针对其肝气郁滞的病机特点当疏肝理气为治疗之要，气机条畅则气血津液代谢恢复正常，病情缓解。临证之时，陈建杰教授多用柴胡疏肝散加减。方中柴胡、荷叶、枳壳三药合用，疏解肝气郁结之枢机，使肝气通利，则邪出有路，正如《肝胆源流论》所言：“所以善治郁者必善调肝，肝气一和则气枢得畅，诸郁未有不解之理”。此从“疏”治，气行则水行，痰饮脂膏终去。
2.2中度患者主以清肝利湿，健脾化痰
中度NAFLD患者的病理表现脂肪在肝内大量堆积约为34%～66%，可伴有汇管区炎症和纤维化的脂肪性肝炎。陈建杰教授认为中度NAFLD患者是由于早期脂肪肝未得到重视和治疗发展而来的，大部分患者多体型肥胖，此期临床症状明显，故属于疾病进展期，也属于疾病中期。此期患者可有肝区隐痛或胀痛明显，口黏口腻，肢体困重，腹胀纳差，舌苔白腻等表现，其主要病机可概括为脾失健运、痰浊内生，壅塞肝脉。陈建杰教授认为针对此期的病机，治疗上以清肝利湿，健脾化痰为主，运用苍菊清肝降脂方治疗，该方是陈建杰教授在长期的临床实践中不断探索和总结治疗NASH的协定方，能够显著降低患者（FFA）水平，改善胰岛素抵抗和肝纤维化，有很好的临床疗效。该方同时可减轻小鼠NASH，减轻肝组织损伤和脂肪变性，改善肝组织病理改变，显著降低肝脏脂肪沉积，并能显著改善氧化应激和脂质过氧化的作用。全方由苍术、菊花、荷叶、决明子、生山楂等药物组成。方中苍术燥湿健脾、祛风散寒，菊花清肝热，疏肝风，引诸药上行，加强疏肝理气之功，两药联用针对脂肪肝的病机，能够起到很好的清肝燥湿健脾的作用。荷叶清暑利湿，升发清阳，加强利湿之力；决明子清肝胆郁热，泻火通便，山楂健脾消食化浊。诸药合用，共奏清肝利湿，健脾化痰之功。湿热较重舌红苔黄腻的患者可加茵陈、泽泻加强清肝利湿之功。全方可有效阻止湿热胶着成痰，对于中期NAFLD患者有很好的临床疗效。
2.3重度患者当重视健脾化瘀，兼以补益肝肾
重度NAFLD患者脂肪在肝脏细胞大量堆积约67%，伴肝小叶内纤维组织增生乃至完全纤维化、假小叶形成，由脂肪性肝炎向肝纤维化、肝硬化发展。陈建杰教授认为重度NAFLD患者局部及全身症状明显，转氨酶及血脂严重异常，故属于该病晚期阶段。此期患者临床表现可有肝区刺痛，入夜尤甚，乏力，遇劳加重，头昏眼花，腰膝酸软，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，舌底静脉曲张等表现。陈建杰教授指出此期病机乃肝失疏泄，脾运化失职，气机阻滞，痰浊瘀血留着于肝，治疗中除瘀血尤为重要，瘀血不除则肝之经脉不通，气血津液代谢无从谈起，病情缠绵难解。多给予二术解毒方治疗，该方是陈建杰教授临床总结治疗脂肪肝转变为肝纤维化、轻度肝硬化的经验方，该方在治疗肝硬化伴高甲胎蛋白血症在临床上取得良好疗效。该方由苍术、白术、丹参、炙鳖甲、半枝莲、白花蛇舌草组成。苍术燥湿以运脾兼可发汗解表除湿，白术健脾以燥湿兼以益气固表止汗，二术同用，动静结合，既健脾又运脾，脾胃纳运复常，水湿得以运化，不能聚而为患。重用丹参，一味丹参，功同四物，活血化瘀疗效显著，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结功效，入肝经，与丹参相合可补血养血活血之效甚佳。半枝莲清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之功；白花蛇舌草消痈散结、利尿除湿，与半枝莲合用突出化瘀之功；诸药合用，共奏健脾化瘀，解毒利湿之功。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，陈建杰教授同时指出治疗过程中应兼顾护肾，以菟丝子、肉苁蓉、枸杞、女贞子、黄精等滋肾。纵观全方，消补兼施，用方虽简，却有桴鼓之效。
对于肥胖为主要病因的脂肪肝患者来说，饮食与运动的干预显得尤为重要。饮食应以高蛋白、高维生素、低脂肪为主，晚餐宜少吃，不吃宵夜；运动应以有氧运动为主，如：打球、散步、跳绳等，争取每月体重减轻1~1.5kg。注意循序渐进，常常能收到事半功倍的效果。
3验案举隅
患者冯某，男性，53岁，因“体检发现的脂肪肝2个多月，右胁胀闷不舒1个月余”于年5月4日初诊。患者首次就诊，自诉年3月6日社区体检发现重度脂肪肝，既往未检查，为求全面检查来门诊就诊。患者形体肥胖，诉时有右胁肋处胀闷不舒，伴有头晕，嗳气，神疲乏力。既往史：高血压病10年余，口服苯磺酸氨氯地平片1粒，每天，血压控制在/90mmHg，否认其他内科疾病史，否认手术外伤史，否认慢性病毒性肝炎病史。个人史：BMI28.69kg/m2，否认饮酒史，吸烟40年，每日1包，已戒烟。年3月6日肝功能：总胆红素（TB）：20.7umol/L，谷丙转氨酶（ALT）：98U/L；谷草转氨酶（AST）：78U/L；总胆固醇（TC）：4.31mmol/L；甘油三酯（TG）：3.19mmol/L；肝炎病毒标志物均为阴性。肝脏B超提示为重度脂肪肝。刻下：右胁胀闷不舒，头晕头胀，口黏口腻，肢体困重，腹胀纳差，大便黏腻不爽，小便调，苔白腻，舌质偏红，脉弦滑。西医诊断：NAFLD；中医诊断：聚证。
中医辨证为其主脾失健运、痰浊内蕴证，治以健脾化痰，清肝利湿。处方：苍菊清肝降脂方加减。方药：苍术9g菊花9g荷叶6g决明子6g山楂6g炒白术12g制半夏9g厚朴9g六月雪30g煅瓦楞30g炙鸡内金9g。14剂，每天1剂，水煎2次共mL，分早、晚2次服用。垂盆草冲剂1包，每天2次，加入中药汤剂中冲服。并予以饮食与运动的干预。年5月18日复诊，诉体重减轻0.8kg，右胁胀闷不舒明显缓解，无头晕，腹胀减轻，胃纳可，夜眠欠佳，难以入睡，二便调。苔白腻，舌红，脉弦滑。于上方加夜交藤20g，灵磁石30g，继续服用14剂。年6月1日复诊，复查肝功能ALT34U/L；AST20U/L；TC：4.13mmol/L；TG：2.09mmol/L。B超示重度脂肪肝。临床症状消失，纳香，夜眠安，二便调。于原方去灵磁石、夜交藤，继续服用。停服垂盆草冲剂。嘱加强饮食监控及运动。半年后复诊，肝功能正常，BMI25.09kg/m2，B超轻度脂肪肝表现。故继续服用中药，嘱其保持良好的生活行为方式，以巩固治疗效果。
NAFLD作为现代社会发病率高，严重影响人类健康生活的疾病，现代西医对其治疗尚未收到满意疗效，而中医药治疗NAFLD有着丰富的经验和显著的效果。对于NAFLD患者，陈建杰教授提倡早期诊治，饮食、运动、情志、药物治疗相结合。需辨别病情之轻重，不同时期，主攻不同病证，明确病因及病位，辨证精准，灵活应用，其在临床上善用药对，如苍术、白术，既健脾又运脾，使水湿痰浊得以消散；瓦楞子、鸡内金健脾开胃，以顾护中州，正所谓“有胃气则生，无胃气则死”，用药轻盈，实有“轻可去实”之功，用方虽简，常达“桴鼓之效”。
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