引言
在上期，小编为大家开启了时光机器，回到年11月23日“首望颈彩，愈见新生”默克肿瘤日——头颈部肿瘤高峰论坛会议现场，近距离聆听了专家们对头颈部肿瘤诊疗的前世、今生与未来的详细阐述。
在本期，我们将探讨另一个头颈部肿瘤的重要话题——“多学科团队”（MDT）。多学科诊疗已被写入CSCO指南。新型药物和治疗方法的出现为各个学科团队都带来了新的机遇和挑战。在当前情况下，如何有效地组建多学科诊疗团队？多学科团队汇集不同领域的专家，不乏在国内外都鼎鼎有名的专家。“大咖聚首”要怎么来做决策？不同科室的专家又是怎么看待多学科诊疗团队的呢？让我们从肿瘤日活动第二部分，由周梁和胡国清两位教授主持，王晓雷、朱国培和白春梅三位教授主讲的“加速推进头颈部肿瘤多学科团队的协作发展”中找寻答案。
一、多学科诊疗团队（MDT）是治疗肿瘤的重要保障
早在18世纪初，欧洲的医生们已经开始进行尸体解剖讨论，来集思广益探索疾病的起因，这可以视为现代MDT的雏形。而真正意义上的MDT则可以追溯到年，在MD安德森肿瘤中心，开始强调以器官系统为中心的亚专科协作。
MDT由两个以上学科构成，针对某一器官或系统疾病组成相对固定的专家工作组，通过定时定址的会议提出诊疗意见。MDT模式能够缩短诊断到治疗的时间，从疗效与系统安全性角度出发，制定最佳治疗方案，提高患者生活质量，提供一站式服务，整合医疗资源，优化患者沟通咨询。同时，MDT模式也有助于促进学科交流，并且有利于临床和基础研究的开展，加快知识更新。与传统综合治疗模式相比，MDT带来更多获益。
在肿瘤领域，MDT一般需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多科室参与。由于头颈部肿瘤的复杂性，MDT已经成为诊疗金标准。CSCO指南中特别指出，头颈部肿瘤的诊治应重视多学科团队的作用，特别是对于局晚期头颈部鳞癌患者，MDT原则应贯穿治疗全程1。
研究证实，采用MDT模式治疗头颈部肿瘤能显著提高患者的生存率2。
采取MDT模式治疗的头颈部肿瘤患者具有更好的预后3。
二、外科专家视角看待头颈部肿瘤MDT的协作发展——王晓雷教授
外科是肿瘤治疗的核心科室之一。早在20世纪前50年，肿瘤外科原则就已经确立：通过局部整块广泛切除+区域性淋巴结清扫，这提高了肿瘤治疗水平和治愈率，但患者则承受了一定程度的功能损害。
对于头颈部肿瘤，手术治疗适用于早期及局晚期可切除病例4,5，单纯手术可能影响部分患者的生活质量。
从机制上看，对于头颈部肿瘤，需要使用多学科的治疗手段从不同角度来控制肿瘤，发挥协同作用。
在头颈部肿瘤MDT治疗中，相关专业应各显神通：放射诊断科确定肿瘤分期；外科团队决定根治性手术的可行性和手术方式；放疗科制定放射计划和照射剂量；肿瘤内科制定综合治疗方案和术后辅助化疗方案。患者遵循如下图所示的MDT流程。
从外科角度来看，“多学科”的概念分为两个层次：首先是学科内的“多亚专科”。即便是“外科”，我们也需要各外科间的密切合作：头颈外科熟练处理颅外或颈部肿瘤；神经外科处理颅内肿瘤；耳鼻喉外科考虑保护面神经或内耳等重要功能；整形外科设计修复与整形。
其次是学科间的合作。多学科合作让外科工作得到精进，具体表现在以下方面：
1.在局晚期可切除患者中，术前诱导化疗实现肿瘤降分期，显著提高患者生存6,7。
在诱导化疗方案中，TPF是最优的诱导化疗方案，相较于PF方案，在保留器官及其功能方面具有显著优势。研究显示，对于喉癌/下咽癌患者，术前接受TPF诱导化疗的患者5年和10年喉保留率比接受PF诱导化疗的患者分别高15.9%和23.8%，5年和10年无喉部功能障碍生存率（LDFFS）在TPF诱导化疗的患者中高3.5%和9.3%8。
而对于TPF之后的治疗，TREMPLIN研究显示，TPF治疗后西妥昔单抗联合放疗的喉保留率与TPF治疗后放化疗相似（93%vs95%），而前者有更多患者完成预期治疗（71%vs43%）9。
EORTC研究表明，在局晚期可切除患者中，诱导化疗联合放疗与手术联合放疗具有相似的生存率，但诱导化疗组超过一半的患者保留有喉及其功能，生活质量极大提高。
2.在局晚期不可切除头颈部肿瘤患者，同步放化疗比诱导化疗的保喉率更高。而DeCIDE、PARADIGM和Hitt等多项研究发现，二者在改善患者生存情况方面差异不大11-14。
3.在局晚期头颈部肿瘤初治患者中，西妥昔单抗用于诱导化疗能提高肿瘤缓解率。研究证明西妥昔单抗加入诱导化疗后，带来缓解与生存获益。患者的肿瘤客观缓解率达到96%14，2年和3年无进展生存率达到70%，2年和3年总生存率分别达到84%和74%15。
三、放疗科专家视角看待头颈部肿瘤MDT的协作发展——朱国培教授
放疗科是头颈部肿瘤MDT团队的核心科室之一，放疗科专家负责制定放疗计划和照射剂量。以手术和放疗为主的局部治疗是早期和局晚期头颈部鳞癌治疗的基石。
头颈部肿瘤的术后放疗已有50多年的历史，医生们逐渐确定了放疗的定位：手术与术后放疗是互补而非竞争关系。
术后放疗仍然必要：在MDT诊疗中，术后放疗经常会出现一个误解：早期病灶术后无需再放疗，这是真的吗？并非如此。来自美国SEER数据库中例早期口腔癌的“大数据”告诉我们，术后放疗能提高早期患者5年生存率，从41%提升到54%16。
MayoClinic的单中心经验显示，对于局晚期头颈部鳞癌，术后放疗也能够显著提高患者的总体生存率17,18。在口腔癌中，根治性放化疗不能取代手术+术后放疗的治疗模式19。
同期放化疗优于诱导化疗：对于局晚期头颈部鳞癌，最佳的综合治疗模式是同期放化疗。这适用于局晚期非手术病例，以及术后含高风险因素的病例20,21。同期放化疗较诱导化疗有更多的生存获益21。
促进放疗增敏的联合治疗方案：放疗技术、影像技术的发展使得放疗更加精准，而分子靶向药物和免疫治疗的出现则为更多促进放疗增敏治疗方案的出现奠定了基础。
?化疗药物：铂类药物联合放疗时会增加致死性DNA双链断裂，紫衫烷类药物则能将细胞周期阻滞于放疗敏感阶段（G2/M期）22,23。
?西妥昔单抗：西妥昔单抗联合放疗可抑制肿瘤细胞的放疗后DNA修复，提高疾病控制和生存获益。研究发现，相比于单纯放疗患者29.3个月的中位生存时间，放疗+西妥昔单抗能将其延长至49.0个月（P=0.）；另外，使用西妥昔单抗出现2–4级皮疹的患者，其总体生存时间（68.8个月）长于未出现或出现1级皮疹的患者（25.6个月）（P=0.）24,25。
?ATR抑制剂：细胞内DNA产生损伤、复制压力时，ATR被募集至DNA损伤部位，继而多种蛋白参与调控ATR的激活，进而调控一些重要的细胞过程。研究显示，ATR抑制剂可延缓小鼠肿瘤生长，增加肿瘤组织内免疫细胞浸润，而在ATR抑制剂联合放疗使用时，该效用最为明显26,27。
?IAP抑制剂：相比于单纯放化疗，IAP抑制剂（Debio）联合放化疗能显著改善患者无疾病进展生存率，并且显著提升第18个月时的局部控制率（提升20.8%）28。
?新型放疗增强药物NBTXR3：NBTXR3是一种氧化铪纳米颗粒，其颗粒经过射线打击后会释放出更多离子，相比于普通放疗药物，具有9倍的放射治疗强度。由于该药物副作用低，对于不能耐受标准治疗的老年患者可能更为适合。
放疗的未来：以人工智能（AI）为基础的放疗计划。AI、大数据深度学习等相关产业的出现和发展为放疗计划的制定带来了新的机遇。通过大数据和深度学习，AI能够自动规划出更为优化的照射部位和照射剂量，做到对正常组织更优化的保护，以及对肿瘤部位更精准的靶区照射。同时，AI能够依据肿瘤对退缩情况自动生成更新更精准的靶区，避免了对放疗靶区的人工反复尝试。
四、肿瘤内科专家视角看待头颈部肿瘤MDT的协作发展——白春梅教授
MDT模式全面优化了患者的诊断、治疗和预后。然而，当前MDT多为单次会诊且讨论目的单一，仍有发展空间25。
肿瘤内科是MDT团队的核心科室之一，负责制定综合治疗方案和术后辅助化疗方案。
1.术后辅助治疗获益明显：对于具有高危因素的患者（如切缘阳性、淋巴结包膜外侵犯等），术后放化疗比单纯放疗更有益处。RTOG-研究29在高危术后头颈鳞癌患者中采用多西他赛/顺铂+西妥昔单抗+放疗的方案，在术后高危患者中，低剂量每周多西他赛/顺铂+西妥昔单抗+放疗的2年DFS和OS都显著优于放疗联合大剂量顺铂。对于中危因素患者，在术后放疗的基础上，术后化疗是否有必要？我们仍在等待RTOG-研究的结果。
2.局晚期诱导治疗的现有证据：如王晓雷教授所述，对于局晚期患者，TPF方案比PF方案喉保留率更高。HN07研究30也提供了证据，显示TPF对比无诱导化疗组提高OS。ECOG-ACRIN研究则提出，对于HPV阳性OPSCC，可以根据诱导化疗的疗效来调整放疗强度。在使用西妥昔单抗+顺铂+紫杉醇的诱导化疗后，使用每周西妥昔单抗+低剂量IMRT（54Gy）维持治疗，患者的2年总体生存率和无进展生存率分别达到94%和80%31。对于T4、N2c、吸烟不高于10包/年的患者，低剂量放疗两年后患者的OS率和PFS率分别达到96%和96%31。
3.复发/转移性患者的治疗策略：复发/转移性患者的治疗目标不仅是延长生存，除此之外，还要在控制症状的基础上缩小肿瘤，并且改善患者的生活质量。为了实现这些目标，专家们总结了复发转移头颈部肿瘤患者的治疗策略布局32：
4.复发/转移性患者肿瘤缓解后的治疗策略制定：MDT团队需要参与患者对整个治疗过程，并通过多次讨论制定最适合患者的治疗策略。针对治疗后肿瘤达到缓解，评价为CR（完全缓解）和PR（部分缓解）的患者，应邀请外科和放疗科等MDT团队成员，一起制定下一步诊疗策略，将患者疗效获益最大化。
5.优化全程治疗策略及布局：靶向治疗、免疫治疗和化疗药物等越来越多的治疗手段，为我们带来更多的选择。如何优化全程治疗策略，是值得我们深入思考和决策的，应该更合理得进行一二线治疗策略的全程布局，使患者获益最大化。
6.新药研发进展：针对头颈部肿瘤的主要信号传导通路，现在有多种潜在通路药物正在研发，值得
