作者单位：程亮(通信作者，DepartmentofPathologyandLaboratoryMedicine，IndianaUniversitySchoolofMedicine，IN，USA)，黄文斌(南京医院医院病理科)
多房性囊性肾细胞癌（multilocularcysticrenalcellcarcinoma，ＭＣＲＣＣ）约占所有肾肿瘤的１％～２％。ＭＣＲＣＣ通常显示低Fuhrman核分级和低ＴＮＭ分期，绝大多数肿瘤具有良好的预后。２００４版ＷＨＯ泌尿与男性生殖系统肿瘤分类中将ＭＣＲＣＣ命名为一种独立的肾脏肿瘤类型。然而，随着近年来分子生物学和免疫组织化学的研究，对ＭＣＲＣＣ有了更多更新的认识，本文重点阐述ＭＣＲＣＣ中新近一些认识。
一、ＭＣＲＣＣ概念的演变
ＭＣＲＣＣ是１９８２年首次作为一种独立的肾脏肿瘤类型而提出，历史上，对ＭＣＲＣＣ诊断标准修改不大。之前定义ＭＣＲＣＣ为典型实性肾细胞癌（ＲＣＣ）区域不超过整个肿瘤的１０％。随后，Corica等提出了实性ＲＣＣ区域不足２５％。２００４版ＷＨＯ泌尿与男性生殖系统肿瘤分类中将ＭＣＲＣＣ定义为由多个囊腔组成，囊壁含有小灶性透明细胞与Ⅰ级透明细胞癌无法区分的囊性肿瘤。近年来有学者从免疫组织化学和分子水平对ＭＣＲＣＣ和透明细胞肾细胞癌（ＣＣＲＣＣ）进行了一些研究，ＶＨＬ基因突变可见于２５％ＭＣＲＣＣ中，其中这些病例中绝大多数肿瘤细胞强阳性表达ＰＡＸ２、ＰＡＸ８和碳酸酐酶Ⅸ（ＣＡⅨ），类似于低级别ＣＣＲＣＣ；３ｐ染色体缺失分别见于８９％ＣＣＲＣＣ和７４％ＭＣＲＣＣ中，且二者之间没有明显差异，这些研究结果均支持ＭＣＲＣＣ是ＣＣＲＣＣ的一种亚型。ＭＣＲＣＣ中肿瘤细胞含量少，与此相对应的是该肿瘤预后非常好。基于文献报道，对２００多例ＭＣＲＣＣ患者进行随访，时间＞５年，其结果显示无１例复发或转移，根据该肿瘤的极好预后，有些研究者建议对这种病变重新命名为低度恶性潜能的多房性囊性透明细胞肾肿瘤。２０１２年国际泌尿病理协会（ＩＳＵＰ）在加拿大温哥华举办的ＲＣＣ共识会议上，参会代表对ＭＣＲＣＣ的名称进行了投票，结果６４％代表支持使用“低度恶性潜能的多房性囊性透明细胞肾肿瘤（multilocularcysticclearcellneoplasmoflowmalignantpotential）”的名称，３４％支持使用ＭＣＲＣＣ，仅有１％代表分别同意使用ＲＣＣ伴广泛囊性变和未确定类。
二、临床病理学特征
ＭＣＲＣＣ约占所有ＣＣＲＣＣ的４％，好发于中年男性，男女比为１.２∶１.０～２∶１。近９０％病例因其他疾病行影像学检查时偶然发现，通常表现为单侧孤立性病变。大体上，ＭＣＲＣＣ几乎由大小不一的囊腔组成，囊腔之间为薄的纤维分隔（图１Ａ），囊腔内可充满透亮、浆液性或黏稠液体。镜下观察，肿瘤由大小不一的囊腔组成，囊壁较纤细，弥漫性衬覆上皮细胞（图１Ｂ），囊壁衬覆单层肿瘤细胞，胞质丰富透亮，细胞核小，无核仁（Fuhrman核分级１级，图１Ｃ）。罕见情况下，囊腔可有不同类型衬覆多层、胞质颗粒状和小的囊内乳头细胞。囊内分隔由纤维组织组成，可伴有钙化或骨化。几乎所有病例均可见到一个重要的诊断特征是纤维分隔内存在类似于囊腔衬覆的肿瘤细胞灶。所报道的病例中均无血管侵犯、肉瘤样转化和转移扩散。免疫组织化学上，肿瘤细胞表达ＣＫ７、ＣＡⅨ、ＣＤ１０（局灶）、ＣＡＭ５.２、ＲＣＣＭａ、波形蛋白、ＰＡＸ２和ＰＡＸ８，但不表达ＣＤ６８、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体、孕激素受体和α-甲酰基辅酶Ａ消旋酶（ＡＭＡＣＲ）。ＧＳＫ３β失活、ＰＴＥＮ表达降低和ＰＡＸ２阳性见于绝大多数ＭＣＲＣＣ，类似于ＣＣＲＣＣ。然而，ｐ２７核强阳性表达高于ＣＣＲＣＣ。Ｋｉ-６７阳性指数＜５％。
分子水平上，采用双色间期荧光原位杂交分析显示３ｐ染色体缺失分别见于７４％ＭＣＲＣＣ（图１Ｄ）和８９％ＣＣＲＣＣ。２５％ＭＣＲＣＣ可有ＶＨＬ基因突变，较低的ＶＨＬ基因突变率可能是由于ＭＣＲＣＣ中肿瘤细胞数量少影响了分子检测。支持ＭＣＲＣＣ是ＣＣＲＣＣ的一种亚型。
图1多房性囊性肾细胞癌（ＭＣＲＣＣ）
１Ａ示大体上ＭＣＲＣＣ是由大小不一的囊腔组成，囊内分隔细薄，未见肿瘤性实性结节
１Ｂ示肿瘤由大小不一的囊腔组成，囊壁弥漫性分布肿瘤性上皮细胞ＨＥ低倍放大
１Ｃ示囊壁衬覆单层上皮，胞质透亮，细胞核小，未见核仁，纤维分隔内可见透明细胞灶ＨＥ高倍放大
１Ｄ示３ｐ染色体缺失荧光原位杂交 ×１０００
三、鉴别诊断
ＭＣＲＣＣ的鉴别诊断包括肾脏的其他囊性病变，主要是囊性肾瘤、广泛囊性变的ＣＣＲＣＣ、透明细胞乳头状肾细胞癌（ＣＣＰＲＣＣ）、管状囊性癌、伴有上皮样囊肿的血管平滑肌脂肪瘤（ＡＭＬＥＣ）、囊性部分退行性透明细胞肾细胞癌和肾皮质囊肿等。虽然囊性肾瘤会有一些透明细胞衬覆分隔，但衬覆的透明细胞为局灶性而不是弥漫分布，囊壁内无透明细胞灶，如可见到卵巢样间质则可将囊性肾瘤与ＭＣＲＣＣ区分，后者不会显示这种类型间质；免疫组织化学上，囊性肾瘤上皮成分表达ＣＫ，尤其是表达ＣＫ７，３４βＥ１２局灶阳性。广泛囊性变的透明细胞肾细胞癌可通过大体上实性区域或镜下透明细胞膨胀性结节而能够与ＭＣＲＣＣ鉴别。ＣＣＰＲＣＣ通常为囊性，大多数肿瘤显示不同程度乳头和小管／腺泡状结构，肿瘤细胞主要是伴低级别核的透明细胞，肿瘤的一个最显著特征是肿瘤细胞核呈线性排列，核位于中央或近顶部；免疫组织化学肿瘤细胞弥漫性表达ＣＡⅨ（呈杯状结构）和ＣＫ７，而ＡＭＡＣＲ表达阴性，ＣＤ１０大多数表达阴性。分子水平上，ＣＣＰＲＣＣ无３ｐ的缺失、ＶＨＬ基因的突变或第７和１７号染色体三体。管状囊性癌是最近认识的一种肾脏囊性肿瘤，该肿瘤囊腔衬覆的细胞不是透明细胞，而是扁平立方、有时伴有嗜酸性胞质的靴钉样细胞，细胞核具有不同程度不典型性，核仁明显，Fuhrman核分级为２或３级，另外，管状囊性癌的纤维分隔内无透明细胞灶存在；免疫组织化学显示＞９０％肿瘤表达ＣＤ１０和ＡＭＡＣＲ，ＣＫ７表达不一，且表达模式为弱和灶性表达，肿瘤还可同时表达Ksp-cadherin、ＰＡＸ２和ＰＡＸ８，而３４βＥ１２几乎总是阴性。在ＡＭＬＥＣ中，苗勒间质常见于上皮细胞下，肿瘤细胞表达ＨＭＢ４５、ＣａｔｈｅｐｓｉｎＫ和ＭｅｌａｎＡ，而ＰＡＸ２和ＰＡＸ８为阴性。囊性部分退行性ＣＣＲＣＣ因囊腔薄的纤维分隔衬覆透明细胞和纤维分隔内含有灶性伴透明胞质的上皮细胞而类似于ＭＣＲＣＣ，但前者可见实性、形成肿块的上皮细胞，宽带状的透明变性、硬化以及含铁血黄素沉着而不同于ＭＣＲＣＣ。单纯性皮质囊肿通常为单房，卵圆形到圆形，表面光滑，囊壁衬覆单层扁平到立方上皮，常充满漏出液样透明或淡黄色液体，少数情况下囊肿可为多房，衬覆上皮可显示较复杂结构；一些囊肿衬覆上皮可有乳头状增生，上皮呈立方形、靴钉样，胞质嗜酸、嗜碱透亮，未见任何附壁透明细胞群集或结节；免疫组织化学透明细胞表达ＣＫ７和ＣＡⅨ，而ＣＤ１０和ＡＭＡＣＲ表达阴性。
四、预后和治疗
ＭＣＲＣＣ预后非常好。到目前为止，尚未有转移、血管侵犯或肉瘤样改变的报道。因此，一些研究者认为对临床医师来说应推荐使用“低度恶性潜能的多房性囊性透明细胞肾肿瘤”的名称。ＭＣＲＣＣ的治疗措施有部分肾切除术、根治性肾切除术或剜除术。当临床上疑为ＭＣＲＣＣ时，应推荐采用保留肾手术。
总之，ＭＣＲＣＣ作为２００４版ＷＨＯ泌尿和男性生殖系统肿瘤分类中的一种独立的肾脏上皮性肿瘤类型，是一种完全由许多囊腔组成的肿瘤，囊腔分隔内含有的透明细胞与Ⅰ级透明细胞癌无法区分。虽然ＭＣＲＣＣ在ＶＨＬ基因突变和３ｐ染色体缺失上与ＣＣＲＣＣ没有明显差异，从而认为ＭＣＲＣＣ是ＣＣＲＣＣ的一种亚型。然而，免疫组织化学上，ＭＣＲＣＣ与ＣＣＲＣＣ既有相似性也有差异性，根据ＭＣＲＣＣ具有非常好的预后，文献资料支持将ＭＣＲＣＣ重新命名为“低度恶性潜能的多房性囊性透明细胞肾肿瘤”。相应地，对该肿瘤的治疗推荐采用保留肾手术。
本文转自《中华病理学杂志》ChineseJournalofPathology--年，第43卷(第11期)
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