靶向治疗：中流砥柱，探寻更优治疗选择
目前，单一的靶向治疗已经逐渐向靶向免疫联合治疗推进，但如何选择联合药物以及合适患者成为了重要问题，这就迫使研究人员不得不尽快提出标准的疗效预测模型。
部分文献提出生物标记物与疗效预测密切相关，其中PD-L1表达较为成熟，也已经在临床中广泛应用。那PD-L1表达究竟对预后预测有怎样的意义呢？
在本次大会报道的“PD-L1表达对于接受舒尼替尼治疗的晚期RCC患者的预后预测”研究中，回顾性分析了例接受舒尼替尼治疗的晚期RCC患者，使用PD-L1作为预测因子。研究显示：PD-L1阳性的患者使用舒尼替尼与较差的PFS和OS相关。PD-L1阴性的患者中，mPFS为16.89个月，mOS为42.28个月；PD-L1表达的患者中，mPFS为12.61个月，mOS为24.60个月。
结论：
该研究结果有望进一步帮助临床医生选择合适的使用VEGFR-TKI单药或免疫治疗联合TKI的治疗人群，但未来仍需要研究进一步证实该结果。
不同PD-L1表达的患者，PFS和OS
临床研究数往往因入组条件所限，无法完全反映真实世界的临床数据。而本次大会还公布了舒尼替尼治疗mRCC的真实世界经验：基于风险评分的临床结局。
ADONIS研究是一项正在进行中的前瞻性/回顾性、观察性研究，共纳入欧洲9国共个中心，以评价一线使用舒尼替尼治疗和/或二线使用阿昔替尼（既往使用舒尼替尼）的治疗模式和临床结局。
研究计划分为4部分：第一部分是使用IMDC和MSKCC风险评分来评估舒尼替尼的疗效；第2-4部分：将包括舒尼替尼-阿昔替尼方案和其他方案（如卡博替尼、纳武利尤单抗等）序贯治疗的数据、舒尼替尼和阿昔替尼的治疗管理策略和生活质量等。
采用MSKCC分层的PFS和OS数据中，低危患者的PFS为23.8个月，OS为67.4个月；高危患者PFS为3.3个月，OS为9.7个月。
MSKCC分层的PFS和OS
采用IMDC分层的PFS和OS数据中，低危患者的PFS为23.8个月，OS为97.1个月；高危患者PFS为4.6个月，OS为10.0个月。
IMDC分层的PFS和OS
IMDC分层中进一步区分1个风险因素和2个风险因素的中危患者后，合并1个风险因素的中危患者PFS为9.0个月，OS为20.5个月，合并两个风险的中危患者PFS为4.6个月，OS为15.1个月。
1个风险因素和2个风险因素的中危患者，PFS和OS
若IMDC分层中，重新分类为低危/中危合并1个风险因素和中危合并2个风险因素/高危，中危两者PFS数据曲线和OS数据差距非常大（PFS：合并1个风险因素为15.9个月，合并2个风险因素为2.8个月；OS：合并1个风险因素为21.6个月，合并2个风险因素为9.4个月）。
重新分类中危患者后，PFS和OS
结论：
ADONIS研究第1部分的结果与既往临床研究结果一致，而基于该研究结果，在IMDC预后风险评估中，中危合并1个风险因素的OS曲线与低危的相似，这可能对IMDC评分方案的优化有一定的帮助，但这有待于后续继续探索。
此外，一项基于IMDC风险分组评估舒尼替尼一线治疗mRCC的真实世界临床结果也亮点十足。
研究纳入了IMDC数据库中-的≥18岁的转移性ccRCC患者，并评估不同IMDC风险分层患者的TTD、OS和肿瘤缓解情况，其中TTD定义为从一线接受舒尼替尼治疗开始到因任一原因停止舒尼替尼治疗的时间。
结果显示：-真实世界，舒尼替尼治疗低危患者TTD(至治疗停止时间)达15.0个月，OS达52.1个月。一线舒尼替尼的肿瘤缓解情况、停药原因和低中危患者的ORR较总人群数值上更优。
真实世界，舒尼替尼治疗低危患者的OS
结论：
基于-年的真实世界研究结果，IMDC低危患者接受舒尼替尼治疗后OS、TTD和ORR均高于中高危患者；舒尼替尼一线治疗低危患者的OS达52.1个月，为真实世界的一线OS数据建立了一个新的基准以及不同IMDC风险分层的临床结果可能会影响未来患者的用药选择。
还有一项I级推荐力度的临床数据，舒尼替尼治疗mRCC：一项对真实世界和临床研究的系统性回顾和meta分析。研究检索PubMed、Ovid、MEDLINE和EMBASE数据库共找到篇文献，最终纳入22篇文献，其中15篇真实世界研究，7篇RCT。
研究设计
结论：
该创新性、综合meta分析证实了舒尼替尼无论在RCT中还是在真实世界中均是mRCC有效的一线治疗手段。基于该研究分析，舒尼替尼治疗mRCC的预期PFS为9.3个月，OS为23.0个月，ORR为27.9%；但随着诊疗手段的进步，近年来无论RCT还是真实世界研究，得到的生存数据均数值上优于该研究得到的平均值。同时该研究存在一定的局限性：一方面未考虑不同研究间的异质性，包括剂量方案的不同、疗效评估时间的不同、患者特征的不同等，另一方面在真实世界研究中，基于RECIST标准对mPFS和ORR的评估报告不一致。
减瘤性切除术：探寻更适合的人群
去年《新英格兰杂志》所发表的舒尼替尼单药与舒尼替尼联合减瘤性切除术的疗效对比在泌尿外科界引起了轰动。此试验主要针对欧美人群，而中国人群疗效如何，医院也汇总一些数据，得到了初步结果。
CARMENA研究结果回顾：中高危患者中，单用舒尼替尼OS达18.4个月，非劣于减瘤性肾切除联合舒尼替尼。
CARMENA研究结果
CARMENA研究发布后，调查了例肾癌患者对减瘤性肾切除术的看法。结果如下：
结论：
尽管减瘤性肾切除术可能不能带来总生存获益，绝大多数患者仍然希望原发肿瘤能够切除，在这种情况下，不建议将延长OS作为最主要的治疗目的。患者和临床医生对于减瘤性肾切除术的获益、风险和手术价值的看法不同，未来指定减瘤性肾切除术的指南时应充分考虑患者的顾虑和倾向，未来进行手术治疗肾癌的研究时应将患者报告结果也作为一项评价指标。
同时为评估靶向治疗时代，舒尼替尼治疗基础上接受减瘤性肾切除术的生存获益。于是，开展了减瘤性肾切除术对于使用舒尼替尼治疗的原发肾癌患者是否必须：中国单中心真实世界数据。
研究入组了例患者，70例接受了肾切除术联合舒尼替尼治疗，48例仅接受舒尼替尼治疗。结果显示舒尼替尼单药组PFS11.6个月，OS16.7个月；舒尼替尼+CN组PFS7.2个月，OS15.2个月。舒尼替尼+减瘤性肾切除术组未显示出PFS和OS获益。
两组的PFS和OS数据
PFS的风险预测因子显示：IMDC高危患者从舒尼替尼单药显著获益；OS的风险预测因子显示：IMDC高危、无淋巴结转移、侵袭微血管和下腔静脉转移的患者从舒尼替尼单药显著获益。而基于卡方检验，伴淋巴结转移或IMDC=3的患者使用舒尼替尼单药的PFS和OS均显著优于舒尼替尼+减瘤性肾切除术。
淋巴转移和IMDC高危组的PFS和OS
结论：
对于中国患者，接受舒尼替尼治疗的mRCC患者无法从减瘤性肾切除术中显著获益；对于IMDC高危患者和伴淋巴结转移的患者，舒尼替尼单药治疗可能能够显著改善患者的PFS和OS。
互动提问
Q1：目前在中国已经有多个免疫检查点抑制剂获批，晚期肾癌治疗过程中可以考虑使用这些药物治疗么？施国海：目前多个免疫检查点抑制剂已经上市，但国内肾癌适应症尚未获批。美国和欧洲免疫检查点抑制剂已经获批一线治疗高危转移性肾透明细胞癌，未来也将逐步在中国获批。
Q2：未来免疫联合靶向治疗是否会完全替代VEGFR-TKI治疗？施国海：肾癌治疗从细胞因子时代到靶向治疗时代，再到免疫联合靶向治疗的时代。目前来说，已有临床数据证明低危转移性肾细胞癌靶向治疗是优于免疫治疗的，因此对于低危转移性肾透明细胞癌还是推荐首选舒尼替尼治疗。所以，免疫联合靶向治疗还不能完全替代靶向治疗，未来将会是群雄逐鹿，精准化治疗的时代。
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